種禽場請踴躍索取申請書接受評鑑

台灣省優良衛生管理種禽場評鑑申請書

1.牧場名稱:> 牧場地址： 電話：

2.牧場負責人姓名： 連 絡 地 址： 電 話：

3.飼養種類： [ ]白肉種 [ ]雞蛋種 [ ]雞仿種雞 [ ]土種雞 飼養品種： 種雞在養數： 隻 種雞舍地點： (1) (2) (3) 種雞舍棟數: (1)   坪× 棟，(2) 坪× 棟， (3)   坪× 棟，(4) 坪× 棟。

4.育雛室地點： (1) 坪× 棟，(2) 坪× 棟 孵化室地點：(1) 坪× 棟，(2) 坪× 棟

5. [ ]是，[ ]否：中華民國養雞協會會員；會員證明文件： [ ]是，[ ]否：台灣省家禽孵化商業公會聯合會會員，會員證明文件 ( ※附證明文件影本一份 )

6.評鑑時間： 地點： ( ※本欄由評鑑小組決定後填寫 )

備註：本申請書一式填寫二份，向當地縣市動物防疫主管機關申請核轉農林廳 參加評鑑，一份由當地縣市自存，一份隨公文送農林廳。

縣市初審動物防疫主管機關 申請人姓名： 簽章

機     股      主           地址：

關     (課)      辦              電話：

主      長       人

管

　

申請日期： 年 月 日

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