創傷的抗生素療法

一、前言

        本文專對創傷的抗生素療法加以討論，其他同樣重要的療法則稍稍提示或略而不提。為求治療能獲得最大效果，特別針對某些抗生素的聯用及其使用劑量詳予介紹；當然在創傷不嚴重時，用其他種類的抗生素或較小的劑量亦可能有效。

        再者，創傷的部位與選擇的療法有很大的關係。例如：在柔軟組織的創傷，必先將殘碎的組織清除後才使用抗生素，否則容易引起梭氏桿菌的感染；骨折時，須要多種抗生素來預防或治療骨髓炎；又如在迴腸後端或結腸的創傷時，就須同時施予對嗜氧菌及厭氧菌有效的抗生素。

二、創傷的反應

        創傷的初期反應即一連串複雜的血管舒縮變化，以幫助維持適當的血壓及血液穩定性；隨後微血管變成多孔性，使白血球、抗體及大量的血漿蛋白滲出，圍繞在創口的四周。這種微血管的通透性在受創後一小時出現，且持續 72 小時。當含多量蛋白質的液體充滿在傷口後，即形成凝塊，以阻止細菌感染及碎屑的刺激。抗生素是無法穿透此種凝塊而作用到凝塊包住之細菌，所以在全身或局部抗生素治療的前 2 ~ 4 小時，凝塊是有妨礙抗生素的作用。開放性創口很快就形成一層厚的凝塊，而封閉性創口則較慢形成，比較起來，開放性創口使用抗生素治療的效果反而變差。某些酵素因能清除傷口的凝塊，所以漸為人重視。

        不含血管的組織受創時，如在外表形成凝塊，則將有利於細菌的生長繁殖，特別是厭氧菌為然。山羊受到高速撞擊的創傷時，是否能夠保命乃與其傷口污染的梭氏桿菌量直接相關，緊接著就是與組織殘碎的量有關。清除傷口的壞死組織可以防止梭氏桿菌的感染。又因為這種不含血管的組織沒有血液供應，所以受創時，白血球及控制感染有關的體液因子就無法抵達傷口。一般割傷及昆蟲蛟傷的殘碎組織較少，高速撞擊的殘碎組織較多。

        身體受創之同時，屢有細菌、塵土、毛髮及其他雜屑等外物進入傷口。細菌是造成受傷動物發病及死亡的最主要因素。塵土在早先僅被認為是攜帶細菌進入傷口的媒介而已，如今則發現塵土尚能干擾動物對細菌的防禦能力而增加了感染的機會。塵依其粒子大小及有機物含量多寡又可分為數類，含 2 um 以下的小粒子的粘土最能引起傷口的感染，含 2 ~ 20 um 以上粒子的沙土則幾乎不會為害。有關各種塵土對創傷的感染程度已用天竺鼠研究過：將天竺鼠做人工創傷，並給予不致引起感染的少量細菌；若同時給予等量細菌及塵土污染創口，則該動物本身抵抗力受抑制而引起感染。由實驗資料顯示，對同樣創口給予 5 mg 的粘土時，只要含 100 個細菌即可引起感染，而未污染粘土僅給予同樣細菌者，則須一萬倍細菌量才能引起感染。

        粘土係由多種礦物質構成，包括 smectite ( montmorillonite )、mica 及 kaolinite，其中 smectite 最能導致創傷感染。創傷組織具有員電位，能吸引白血球；而 smectite 也具有負電位，能吸附到白血球表面而造成白血球的吞噬功能喪失，研究顯示，少量含 smectite 的粘土即可完全抑制白血球的吞噬作用，同時血液中所含的非特異性殺菌物質，如 properdin，也完全受到粘土的抑制。

        粘土不僅如上述的干擾動物體天然的抗菌機構，也干擾某些抗生素的作用。粘土的負電位會與抗生素粘結或使之不活化，這類抗生素包括 gentamicin、kanamycin、streptomycin 及 neomycin。另外有一些抗生素不會與粘土結或不活化，如 penicillin、cephalosporins ( 酸性抗生素 ) 及 chloramphenical ( 中性抗生素 ) 等。因此，在治療創傷時，如傷口受到粘土污染時，就必須選用酸性或中性抗生素才能收到治療的效果。

三、傷口的殘碎組織：

        在傷口的殘碎肌肉看來比正常肌肉較暗色而缺乏收縮性、溫度較冷且無血流。肌肉之變暗色係血紅素及肌紅蛋白轉變成還原的去氧形式，此乃組織失去活性的最好指標。由許多的研究結果指出，失去活性的殘碎組織必須清除，否則細菌易滋生長繁殖，並且白血球及抗體和殺菌藥物均難穿透這些殘碎組織發生作用。

四、擴創術：

        擴創術的主要目的乃在移去創口上的殘碎組織、塵土及其他碎屑，使得細菌不易感染。擴創術的應用價值，由一超過 600 隻兔子的創傷治療研究中獲得證實：將每隻兔子的後肢割傷，傷口並弄得破碎，然後再污染上一克含有梭氏桿菌的塵土；傷口弄碎後，造成殘碎組織壞死及厭氧菌的生長。實驗中，如在兔子受創後 6 小時內將殘碎組織清除，則死亡率由 55%降低到 15%，擴散術愈慢施行效果愈差；如在受創 6 ~ 18 小時施行擴創術，則死亡率與未行擴創術者相同，也就是在此段時間內有無施予擴創術均不影響創口本身的變化；如受創超過 18 小時才施予擴創術，則大都喪失了自癒的能力。

        局部使用配尼西林或 mafenide ( sulfamylon ) 亦能抑制細菌生長，減低受創兔子的死亡率。如在兔子受創後 2 小時，局部使用該二種抗生素之一於傷口，則死亡率從 100%降低到 0 ~ 60%。須注意者，局部應用抗生素是在受創後 2 小時即實施，如超過 2 小時再用藥，則效果必然大打折扣。

        抗生素及擴創術聯用具有協同作用。分別在受創後 6 小時應用抗生素及 24 小時應用擴創術時，則死亡率由原來分開應用時之 100%降至 60%。二者聯用之效果可見一斑。

五、灌洗術：

        創傷部位通常須加以灌洗清除髒物及殘碎組織。一般應用的灌洗液有生理鹽水、氯化物、氯代偶脈 ( Chloroazadin )、殺菌皂 ( germicidal  soaps )、pH  isohex 及抗菌藥液等。這些灌洗液中除少數抗菌藥液外，殺菌的作用都很小。還有，沖洗的力量如太小，則清除作用就不好，像小於 2 u 的粘土粒子即沖洗不掉；沖洗力量加大時效果較佳，可以洗掉 2 u 或更小的粒子。

六、用於軟組織創傷的抗生素：

        在大創傷並不能完全用抗生素治療來取代擴創術。擴創術在創傷受到嚴重污染時施行的話，則該動物生存機會必然大增，即使在輕微的創傷也須要施行擴創術來控制細菌的感染。使用抗生素有一個重要原則，就是在受創後須儘快使用它，而且最好同時做局部及全身療法。

        以胃腸外給藥投予各種抗生素，到達創口所須時間不一，因此必須考慮選擇何種抗生素能最快抵達創口。鑑於此，已有 13 種抗生素在使用於犬後測定其在新鮮傷口及受創 14 天後創口的抗生素濃度，最快抵達創口且有高濃度的抗生素是 ampicillin、penicillin、cephalosporins 及 tetracycline，較慢的是 carbenicillin、nafcillin、oxacillin、gentamicin、erythromycin 及 polymyxin 等。受創動物的年齡大小並不影響其速率。其他抗生素尚未有人予以測定。

        在另一個實驗裡，測定兔子受創後使用 penicillin 抵達創口的能力。大劑量靜脈注射時，創口達治療濃度的時間為 10 分鐘，且能維持 6 ~ 8 小時；而血中濃度在注射後 4 小時即低於治療濃度。penicillin 在抵達創口後可維持 21 天的療效。

        創口的抗生素濃度絕對達不到血中初期的高濃度。一般在投藥 1 到 2 小時，血中及創口濃度略等。其後，創口濃度即較血中濃度來得高。抵達創口較慢的抗生素消失也較慢。有一點很重要的是血中初濃度高的話，創口濃度才容易升高，所以採取靜脈注射較為理想，肌肉注射也同樣能達到效果；而口服效果較差。

        在兔子受創且污染含梭氏桿菌的塵土後，用 tetracycline 予以肌肉注射和局部應用兩種方式比較療效結果，局部應用的 88 隻兔子中，只有 1 隻死亡，而肌肉注射的 71 隻中卻有 36 隻死亡。此因抗生素從注射部位吸收大約須要 30 ~ 60 分鐘，然後再抵達創口且至有效濃度時，更須要較長的時間；相反的，局部療法即很快地使創口達有效濃度。

        再談抗生素聯用，如併用 Neosporin ( Neomycin、Polymycin  B. Bacitracin ) 局部治療亦甚有效。但須注意含 smectite 的粘土特別對 neomycin 有妨礙。

        動物在受創後 5 分鐘到 1小時使用 oxytetracycline 皆有效，受創 4 小時再使用者無效。這是因為蛋白凝塊覆蓋在創口表面而阻礙了抗生素與細菌的接觸。那麼如何來處理受創較久的創口呢？可以使用蛋白分解酵素來解決這些傷口的蛋白凝塊。有人拿枯草桿菌產生的蛋白分解酵素來處受創的兔子證實此項事實。此酵素在創口分解蛋白凝塊，效果比用生理鹽水沖洗好。分解後，抗生素就更容易擴散進入創口。

        最近正在使用的酵素依其作用大小列於表 1。其消化凝塊的能力與創口的污染程度有關。有些酵素製劑本身即含有抗生素成分，如 Biozyme 及 Elase；其他酵素製劑則須另外添加抗生素使用。各種酵素製劑的用法不同，一般口服效果比局部使用差，但都能維持 8 ~ 24 小時的作用。應用酵素分解創口凝塊後，立即以抗生素行局部或全身治療。

表 1.   酵    素     製    劑

七、用於骨折的抗生素：

        複合骨折與軟組織的創傷一樣，必先須清除骨折部位的碎裂組織，並加以沖洗乾淨，然後儘快以抗生素治療，至少給藥三天以上。根據研究，犬受創引起的骨血腫，給予 25000 單位／公斤的 penicillin，以靜脈注射較肌肉注射較易得到療效，在血腫的殺菌濃度可維持 8 小時之久。另外一個研究人的複合骨折結果謂約有 70%會感染到細菌；在這些細菌中，有 60%是革蘭氏陽性菌，40%是革蘭陰性菌，革蘭氏陽性菌包括葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌、類白喉菌及其他；革蘭氏陰性菌包括大腸桿菌、克雷白氏菌、大腸菌、綠膿桿菌及變形桿菌。所有革蘭氏陰性菌都對 chloramphenicol 及 gentamicin 有感受性，而大部份的革蘭氏陽性菌及陰性菌都對 cephalothin 有感受性。

        同樣以抗生素治療，複合骨折的感染較軟組織創傷的感染療效要差，這是因為骨折裡的纖維素及蛋白凝塊比較不易清除，細菌容易殘留在內部的緣故。

        有一實驗：犬股骨先以碎玻璃割傷，再將有病原性的葡萄球菌注入骨髓，其中一部份犬在割傷股骨前 8 小時即先給 cephaloridine ( 20 mg／kg )一次，另一部份犬則在割傷股骨後再給予該抗生素，結果前者都沒有發生骨髓炎，後者全部發生骨髓炎。當然割傷後是愈早給藥愈有療效。

        以葡萄球菌感染引起的骨髓炎為例，抗生素的聯用效果比單一抗生素要好得多。在感染 14 天的兔子及 28 天的兔子分別用 rifampin、gentamicin、sisomicin、cephalothin 及這些抗生素聯用來治療，至第 70 天剖檢。結果使用單一抗生素治療者，其治癒率有 5%到 55%；而對感染 14 天給予 rifampin、sisomicin 及 cephalothin 聯用治療者，完全治癒；感染 28 天時給予 rifampin 及 sisomicin 聯用者，治癒率達 95%，給予 rifampin 及 cephalothin 聯用者，治癒率亦達 90%。採取在一聯用方式均須含 rifampin，因由葡萄球菌引起之骨髓炎，rifampin 是唯一能進入骨髓並殺死細菌的抗生素，不過不能單用此抗生素，它很快就會讓細菌產生抗藥性。至於 sisomicin及 gentamicin 皆屬氨基糖蕌類抗生素及廣效性抗生素，二者可互相代替。cephalothin 及 cephaloridine 作用相似，亦可互相代用。上列抗生素詳見表 2。

表 2.  骨  折  治  療   用  之  抗  生  素

八、用於腹部創傷之抗生素：

        由於腹部創傷常常波及腸道而受到腸內容的污染，使得後果轉為嚴重，所以必須立即給予全身性及局部性的抗生素治療。以人的結腸手術為例，術前先給予抗生素者，有 11%的病人感染；術中給予者，有 57%的病人感染；而在術後給予者，則有 70%的病人感染。

        抗生素的選擇乃基於感染細菌之種類而定。大腸桿菌及腸球菌為嗜氧菌，對氨基糖蕌類抗生素 ( 如  gentamicin、kanamycin、amikacin 及 neomycin ) 有感受性；梭氏桿菌及類桿菌為厭氧菌，對氨基糖蕌類抗生素有抵抗性，而對 lincomycin 或 clindomycin 有感受性。在小腸前段的細菌通常為嗜氧菌，而在迴腸末端及結腸、直腸內，厭氧菌則較嗜氧菌多。單胃動物胃內通常是無菌的。選用抗生素治療腹部創傷就須考慮上述的各種情形而定。

        因為沒有一種抗生素能同時對嗜氧菌及厭氧菌皆有效，所以必須採取抗生素的聯用。clindomycin 及 lincomycin 對厭氧菌及一些革蘭氏陽性的嗜氧菌有效，但對大腸桿菌無效，此可由 neomycin 及 lincomycin 之聯用而解決。Penicilin、cephalosporins 及氨基糖蕌類抗生素對厭氧菌無太大的作用，tetracyclines 則有中等的作用。馬、牛、羊等的結腸內厭氧菌甚少，所以還可用氨基糖蕌類抗生素來治療腸管後段的感染；而犬、貓及其他動物的結腸內有大量的厭氧菌，必須聯用 lincomycin 及氨基酸糖蕌類抗生素才能奏效。

        另外很重要的一點是採取局部療法。比如用 0.5% neomycin 溶液局部治療，在 1 分鐘內即可殺滅大部份的嗜氧菌，對於局部創口的細菌污染有很大的滅菌效果。Neosporin 也是專為局部治療用而發展出來的抗生素，滅菌效果亦佳。

        ( 譯自 Modern   Veterinary  Practice , April , 1980. p. 307 - 312 )

現代畜殖第十四集( 69年7 ~ 12月 )、69年7月號 ( 26 ~ 30 )

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