尊重動物生命
犬貓疾病防疫手冊(十一)
萊姆病
一、前言
萊姆疏螺旋體病(Lyme borreliosis)又稱萊姆病(Lyme disease)，是由伯氏疏螺旋體(Borrelia burgdorferi)所引起的人畜共通傳染病，可經由Ixodid屬病媒蜱而傳播，因發病多、流行廣、危害大而引起世界各國普遍重視。目前的傳播病媒蜱大多數是Ixodid屬，如I. dammini、I. scapularis等。野鼠是本病第一個被發現的天然保菌宿主，而後浣熊、鹿也證實可成為保菌宿主，野鳥更可隨季節性移而將本病傳播至遠方；犬、貓、牛 、羊，及馬則可攜帶病媒蜱，致增加畜主及農牧工作者感染的危險性。因此如缺乏對萊姆病的認識，且其臨床症狀又與其它疾病類似，導致本病常被誤診或治療不當而延誤病情。對於如何檢測出家畜是否已感染萊姆病，美國公共衛生機構及獸醫師們有相當大的興趣，特別是犬，因居住環境與人相同，且比人更容易接觸到本病原，因此有學者建議將犬視為一種監視動物來偵測某地區是否有萊姆病的感染，因美國的犬萊姆病流行情形與人萊姆病的流行相關，且犬姆病在同一地區發現的病例數亦有隨人萊姆病例增加之趨勢。
1976年Steere首次報告美國康乃狄克州的Lyme、Old Lyme及East Haddam三個城市爆發了一種傳染性疾病，19名孩童及12名成人經診斷為幼年型類風濕性關節炎，另根據其發生的季節(晚夏初秋)、關節炎出現前一個月有昆蟲叮咬的皮膚症狀--慢性移行性紅斑及高度流行性等特徵，而推測此病為一種以昆蟲為媒介的傳染病。病原菌於1982年由Willy burgdorfer從來自丹敏硬蜱(Ixodes dammini)的中腸中分離並確認之，而在1984年才由明尼蘇答大學的Johnson，鑑於對Willy burgdorfer的尊敬，而將本菌命名為Borrelia burgdorferi。
(一)病原體
引起萊姆病的病原體為螺旋體菌科，疏螺旋菌屬的Borrelia burgdorferi sensu lato，本菌呈細長螺旋狀，長約7~20μm、寬約0.2~0.3μm，具有可彎曲之細胞壁，鞭毛位外層膜及細胞壁之間，此特殊的內鞭毛構造使本菌可呈現特異彎曲蛇行運動，且具有高度的侵入特性。本菌具微嗜氧性，在30~34℃適宜培養溫度下，一世代時間是720小時、疏螺旋體菌的螺旋比其它病原性螺旋體菌較為疏鬆。目前已知B. burgdorferi s. 1至少有3種基因種(genospecies)是屬於人的病原菌，如B. burgdorferi sensu stricto、B. garinii及B. afzelii，每一種基因種所產生的臨床特徵各有不同，在日本最近也從卵形硬蜱(I. ovatus)分離出一新基因種B. Japonica，但此並非人之病原菌。
(二)流行病學
萊姆病的病原菌--伯氏疏螺旋體廣泛分佈於北半球，且在北美洲的美國已超過40州，所有歐洲及亞洲國家皆有病例。在澳洲雖有類似病例報告，但目前並未從病媒蜱、野生動物及人患者中分離到病原菌。本病主要藉由Ixodes屬硬蜱作為媒介，在人及動物之間傳播。其它噬血性的昆蟲如跳蚤、蚊子、馬蠅、鹿蠅等偶而也會成為傳播媒介。
為確實掌握美國萊姆病流行疫情，美國疾病管制中心(CDC)於1982年開始進行疫情監測，並於1991年1月將該病列為國家法定報告及監測傳染病，投入的研究力量及報告病例數均居世界首位。於1983年至1986年間共計5,016個人病例報告，主要來自全美31州，86％病例集中在7個州，63％病患發生於夏季，其中有52％病患有蜱叮咬史，91％患者有慢性移行性紅斑(ECM)。另於1994年1月至8月20日間病例報告累計數達5,946例，居全美特殊報告傳染病第五位，主要也是發生在7州。在犬方面，Magnarelli及Burgess等人曾針對美國萊姆病流行地區畜犬進行血清學調查，發現健康犬血清抗體陽性率在24~53％，且同一流行地區犬萊姆病血清陽性率高於人類。
日本及中國大陸萊姆病疫情尚無官方正式調查資料，但亦可由文獻報告中得知：自1987年Kawabata發現日本首例人萊姆病後，以北海道發生最多，其它地區為散發，磯貝惠美子(Emiko isogai)等曾於1991年報告北海道地區健康人、家畜、野生鳥獸之萊姆病抗體陽性率約在5％~25％；日本萊姆病病原體媒介者以全鉤硬蜱(Ixodes persulcatus)及卵形硬蜱(Ixodes ovatus)最多，其伯氏疏螺旋體保有率有10％~50％左右。在中國大陸，直至1985年，艾氏等在黑龍江省海林縣調查森林腦炎時注意當地萊姆病病例，進一步證實當地為萊姆病疫區。目前已知在黑龍江、吉林、河南、河北、山東、福建、安徽、新疆和內蒙自治區均有病例記載。1986年在林場進行流行學調查，ECM的侵患率為8.4％。病例以5~6月多見，且均有蜱叮咬史。神經異常和關節炎的流行率分別為4.6％和6.6％。抽樣採集321人的血清，其抗體陽性率為19％。
至於臺灣地區犬萊姆病血清盛行率，據筆者於1993年9月至1994年9月間調查本省7縣市地區家犬，結果顯示血清平均陽性盛行率為9.5％(66／696)。血清陽性犬隻多集中於臺灣東北部地區，依不同地區分析就診犬族群其抗體盛行率，以花蓮地區34.5％(20／58)最高，臺東地區12.5％(6／48)及臺北地區12.3％(12／98)次之，高雄地區3.8％(7／184)最低；同時依年齡分析，幼齡犬抗體盛行率為3.2％(7／220)比老齡犬的16.5％(40／242)為低；但在犬性別間並無統計學上差異。
二、症狀
感染萊姆病的患者會出現多種臨床症狀，主要分為四大類：皮膚症狀、神經症狀、心血管症狀及關節炎等。動物的臨床症狀不如人那麼多樣化，也較不明顯。
人的臨床症狀：人的萊姆病可分成三個臨床症狀期，並非所有時間都會出現。相反地，各臨床症狀會有重疊，前兩期會在感染後幾週或幾個月發生症狀，第三期或稱晚期症狀則會在6~12個月或幾年後才出現。早期症狀通常會自我侷限，晚期則呈現慢性及進行性症狀。
早期典型症狀為在病媒蜱叮咬後3天至16週會在叮咬處出現慢慢擴大的紅斑，稱之為移行性紅斑(Erythema migrans)，但在幾週或幾個月即自然消失，偶而發現出血性或無移行性紅斑，甚至也會出現類感冒症狀，如疲勞、輕微頭痛、肌肉關節僵硬、疼痛及輕微發燒症狀。持續擴大的紅斑最後發展成邊緣較紅的環狀圓，然後整個皮膚病灶慢慢消退。
第二期症狀約在幾週或幾個月後可能侵犯多種器官；心血管症狀可能會在感染後2至3週後發生。症狀包括暉眩、虛弱、心律不整、血管炎、心內膜炎、心肌炎、心衰竭及房室阻斷(Arterioventricular block)等。神經症狀則在皮膚病變發生的1個月後出現，症狀包括腦膜神經根炎(Bannwarth's syndrome)、腦膜炎、腦神經炎(特別是顏面神經)、叢神經炎、脊髓炎、腦炎、腦血管炎等。
第三期慢性症狀可能在感染後幾個月至幾年發生，美國罹患移行性紅斑患者若未治療，則約有60％會出現單側性關節炎。膝關節最常受波及，每年約有10％~20％病患遭受到末期關節炎間歇性的侵害。其他如慢性萎縮性四肢皮炎(Acrodermatitis chronica atrophicans)則是歐洲最常見的症狀。
犬的臨床症狀：犬萊姆病的臨床症狀可分為急性及慢性。急性感染會出現發燒、食慾不振、昏睡、淋巴腺腫大、突發性僵硬、跛行、疼痛等現象。急性感染犬通常不會有關節腫脹且經常查不出疼痛來源，跛行多呈間歇性且常會轉移。慢性犬萊姆病初期臨床病徵可見到反復間問歇性非糜爛型關節炎，且常波及二肢以上，一般常發生在肘骨及腕骨。感染犬並不出現慢性移行性紅斑(Erythema chronican migrans；ECM)，但仍會有皮膚紅斑及出血；另有其它症狀如完全心傳導阻斷、絲球體腎炎、腎小管損傷及心肌炎等病例報告。大部份流行地區的犬隻，經紅清學檢查皆呈陽性，此顯示先前曾受感染但並無症狀出現，據估計此無症狀型中有30％~50％的犬，將會出現臨床疾病。貓的臨床症狀：在流行地區的貓身上常見到Ixodid屬蜱的稚蜱，尤其是在眼臉周圍，然而與貓萊姆病相關病徵的報告卻很少，但血清檢驗陽性的貓若有發燒、關節疼痛及葡萄膜炎時，就應懷疑是否為萊姆病，特別是曾被蜱叮咬過的貓。
三、診斷
如前所述，萊姆病所具有特殊的某些症狀，常被當作診斷的依據，在人方面，最典型的症狀為慢性流行性紅斑(ECM)及單側或雙側貝爾氏麻痺(Bell's palsy)，在疫區若有類似症狀出現，即可能已感染萊姆病。雖然動物方面有關萊姆病的資料較少，但前述的各種症狀，也可提醒獸醫師在疫區診斷疾病時應注意是否為萊姆病。萊姆病的診斷，目前最可靠的方法乃是從病患或病福身上分離出伯氏疏螺旋體，但此菌不僅十分難分離，且耗費時間，一般很少用此方法來診斷。
血清學是目前最簡單、最常用的輔助診斷方法。目前已發展出多種檢測人抗體檢驗方法，包括：抗體擷取法(Antibody capture)、西方免疫轉印法(Western blotting)、酵素結合免疫吸附法(ELISA)及間接螢光抗體法(IFA)等，但在檢測犬之抗體方面，其中抗體擷取法目前尚未適用於犬；其中間接螢光抗體法(IFA)最早被用來該斷萊姆病，而西方免疫轉印法其敏感度及特異性最高，但操作上較為複雜耗時，也須專門技術操作及判讀，較適於最後確診用；酵素結合免疫吸附法(ELISA)是目前最常使用者，在敏感度、專一性皆頗高，且又簡單、快速，目前已有商品化產品在臺問市，但缺點是成本較高。酵素免疫分析法及間接螢光抗體法已廣泛使用於臨床及流行病學上的研究。在所有血清診斷方法中，敏感度及專一性方面均有所限制，雖以達到理想，且無一定的標準。為解決此一問題，乃應用分子生物學技術選殖出可表現釋放特異性蛋白質的基因，此蛋白質乃由自然狀況下感染伯氏疏螺旋體所表現的，並且具有高度免疫原性，因此使用此重組蛋白質作為免疫血清診斷工具，可提昇其敏感度及專一性，也是未來發展成標準化診斷試劑的一個新方向。
聚合𠕇鏈反應(Polymerase chain reaction)已發展成診斷萊姆病的重要工具，但本法之診斷價值仍在評估中。一種針尿中偵測伯氏疏螺旋體抗原試驗法，已成為實驗動物有用的診斷工具，但用於人之診斷上尚待診實，目前也可用鍍銀染色及免疫化學染色技術，進行伯氏疏螺旋體樣品生檢，但一般在組織中的螺旋體菌數目相當少不易檢出，結果也很難判定。
萊姆病如同大部份疾病，愈早發現，愈容易治療。到目前為止，一般以抗生素治療效果不錯。伯氏疏螺旋體對四環素類藥物較敏感，但對青黴素類藥物則有中度抑制作用。
第一期萊姆病的治療，主要是治療移行性紅斑。一般使用四環素類藥物十分有效，紅斑在治療後幾天至幾週內就會消失。即使不治療移行性紅斑和相關的類感冒症狀亦會自然消失，但抗生素的治療仍可降低疾病進展的危險性，並解除現有症狀及病徵。一般使用Doxycycline、Amoxycillin、Cefuroxime及Ceftriaxone是治療第一期萊姆病最有效的藥物，Minocycline及Azithromycin也有效，但Erythromycin則不太有效。第二期的早期神經性疏螺旋體萊姆病最佳的治療藥物是Ceftriaxone，靜脈注射Cefotaxime治療也是很有效的替代性藥物。第三期萊姆病主要治療萊姆關節炎，使用Benzathine penicillin及高單位靜脈注射Penicillin可得良好效果，Ceftriaxone、Cefotaxime也有效。早期感染一般須治療2~3週，晚期感染則須治療1月至幾年之久。
由人類萊姆病治療的經驗可知，不適當的治療將導致疾病惡化或進行至更嚴重的萊姆病型態。一般罹患慢性或復發生性萊姆病動物之治療，通常建議需4週以上的療程。Tetracycline在犬、貓的劑量為25mg／Kg體重，每8小時口服一次，Doxycycline為10mg／kg體重、每天口服一次，但治療慢性關節炎或中樞神經疾病以Doxycycline較為有效，其它如Amoxicillin劑量為22mg／kg體重，每12小時口服一次，Cephalexin為22mg／kg體重，每8小時口服一次，亦可有效治療萊姆病。
五、預防
預防感染萊姆病最簡單的方法就是避免在病媒蜱活躍期到疫區，但對人及動物而言，這是很不實際的方法。由於病原菌的傳播多在叮咬人畜24小時以後，所以加強對病媒蜱叮咬的監視，在被病媒蜱叮咬後24小時內將壁蝨移除，即可預防被感染。在人方面，進入森林區或草地區，儘量穿著淺色衣服，穿長袖長褲，將長褲紮入襪子中可以防止被病媒蜱叮咬或方便發現身上的病媒蜱。在動物方面，野生動物、野鳥較難控制。居家寵物要定期檢查並移除身上的病媒蜱，持別是犬，由於其與病媒蜱接觸的機會很大，感染萊姆病的機會也比人大的多，且其血中抗體濃度比人高，較易偵測，所以加強犬萊姆病的偵測，直接就可幫助人的萊姆病之監視。
使用驅蟲劑是另一種選擇方法，一般常用的驅蟲劑有兩種：DEET(N,N-diethyl-toluamide)及Permethrin。DEET是直接塗抹在皮膚上，不具防水性且可能具有引發失眠、易怒、昏迷等神經作用。Permethrin是目前最有效的殺疥蟲藥，但價格昂貴，直接噴灑在衣物上可具防蟲效果。耶魯大學及哈佛大學公共衛生學院之研究者希望將疫苗加入植物中或水源中給野鼠攝食以控制萊姆病。若鼠類不再感染伯氏疏螺旋體，病媒即不受感染，萊姆病就不再繼續傳播。
使用疫苗，也是一種預防方法。疫苗可以直接利用減毒或經Thimerosal不活化處理的伯氏疏螺旋體；或將表現出伯氏疏螺旋體之OspA的大腸桿菌，或OspA單獨使用製成疫苗。目前已有以伯氏疏螺旋體製成的犬用死菌疫苗上市，效力仍在評估中。另有OspA製成的人用疫苗目前仍在發展中。
預防與控制萊姆病最重要的工作即加強民眾對萊姆病的認識，讓民眾對病媒蜱及可能出現的臨床症狀提高警覺。隨著對萊姆病的更加了解，早期確認，早期診斷與治療，將會減少晚期的併發症，血清學診斷方法、病原菌分離技術、最新的抗原偵測法的改善等，將有助於更早期、更準確的診斷，以期能作到更完善的防治。
六、公共衛生
萊姆病現已成為美國最普遍的蟲媒疾病，美國疾病管制中心(CDC)的Robert craven及David dennis曾報告1982年至1991年病例數已超過40,000例，且在1986至1991年間所有報告的蟲媒疾病中，有81％的病例是萊姆病。至1993年，CDC的統計1992年病例指出萊姆病已佔美國蟲媒疾病的90％，累計病例數已達9,677例。人萊姆梳螺旋體病的盛行率不斷增加，部份由於小心監視及新檢驗技術的改進或農村地區逐漸都市化，人們接觸病媒蜱的機會增加。
現在並無證據顯示伯氏疏螺旋體可在犬或貓或其它家畜及牠們的畜主間直接傳播，但狗比人更有機會感染到本病原菌，主要因素接觸病媒蜱的機會較多且被叮咬後往往無法去除病媒蜱的吸附，另在無臨床症狀狗也可發現螺旋體血症，且也可能經由居家寵物，如犬、貓將已感染伯氏疏螺旋體的病媒蜱帶入居家環境及社區中。在流行地區人及狗同樣生活於相同病媒蜱感染的環境中，這可能是人類感染萊姆病最常見的來源，也有人認為犬尿液可傳播伯氏疏螺旋體，這也同時提供了公共衛生防範措施上另一應行重視的傳染途徑。
七、幻燈片、照片(略)
八、參考文獻
1. 艾承諸。萊姆病在中國的發現和研究。中華民國微生物學會第二十五次年會暨學術研討會。1991；4：34.
2. 佐藤七七朗。萊姆病。日獸會誌。1993；46：289-293.
(餘略)
家禽世界現代畜殖合訂本(p.17∼22)─嚴一峰、九八年十一期