种禽场请踊跃索取申请书接受评鉴

台湾省优良卫生管理种禽场评鉴申请书

1.牧场名称:>

牧场地址：

电话：
2.牧场负责人姓名：

连 络 地 址：

电 话：
3.饲养种类： [ ]白肉种 [ ]鸡蛋种 [ ]鸡仿种鸡 [ ]土种鸡

饲养品种：

种鸡在养数： 只

种鸡舍地点：

(1)

(2)

(3)

种鸡舍栋数:

(1)   坪× 栋，(2) 坪× 栋，

(3)   坪× 栋，(4) 坪× 栋。
4.育雏室地点：

(1) 坪× 栋，(2) 坪× 栋

孵化室地点：(1) 坪× 栋，(2) 坪× 栋
5. [ ]是，[ ]否：中华民国养鸡协会会员；会员证明文件：

[ ]是，[ ]否：台湾省家禽孵化商业公会联合会会员，会员证明文件

( ※附证明文件影本一份 )
6.评鉴时间：

地点：

( ※本栏由评鉴小组决定後填写 )
备注：本申请书一式填写二份，向当地县市动物防疫主管机关申请核转农林厅

参加评鉴，一份由当地县市自存，一份随公文送农林厅。

县市初审动物防疫主管机关 申请人姓名： 签章

机     股      主           地址：

关     (课)      办              电话：

主      长       人

管

　

申请日期： 年 月 日

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