创伤的抗生素疗法

一、前言

        本文专对创伤的抗生素疗法加以讨论，其他同样重要的疗法则稍稍提示或略而不提。为求治疗能获得最大效果，特别针对某些抗生素的联用及其使用剂量详予介绍；当然在创伤不严重时，用其他种类的抗生素或较小的剂量亦可能有效。

        再者，创伤的部位与选择的疗法有很大的关系。例如：在柔软组织的创伤，必先将残碎的组织清除後才使用抗生素，否则容易引起梭氏杆菌的感染；骨折时，须要多种抗生素来预防或治疗骨髓炎；又如在回肠後端或结肠的创伤时，就须同时施予对嗜氧菌及厌氧菌有效的抗生素。

二、创伤的反应

        创伤的初期反应即一连串复杂的血管舒缩变化，以帮助维持适当的血压及血液稳定性；随後微血管变成多孔性，使白血球、抗体及大量的血浆蛋白渗出，围绕在创口的四周。这种微血管的通透性在受创後一小时出现，且持续 72 小时。当含多量蛋白质的液体充满在伤口後，即形成凝块，以阻止细菌感染及碎屑的刺激。抗生素是无法穿透此种凝块而作用到凝块包住之细菌，所以在全身或局部抗生素治疗的前 2 ~ 4 小时，凝块是有妨碍抗生素的作用。开放性创口很快就形成一层厚的凝块，而封闭性创口则较慢形成，比较起来，开放性创口使用抗生素治疗的效果反而变差。某些酵素因能清除伤口的凝块，所以渐为人重视。

        不含血管的组织受创时，如在外表形成凝块，则将有利於细菌的生长繁殖，特别是厌氧菌为然。山羊受到高速撞击的创伤时，是否能够保命乃与其伤口污染的梭氏杆菌量直接相关，紧接着就是与组织残碎的量有关。清除伤口的坏死组织可以防止梭氏杆菌的感染。又因为这种不含血管的组织没有血液供应，所以受创时，白血球及控制感染有关的体液因子就无法抵达伤口。一般割伤及昆 蛟伤的残碎组织较少，高速撞击的残碎组织较多。

        身体受创之同时，屡有细菌、尘土、毛发及其他杂屑等外物进入伤口。细菌是造成受伤动物发病及死亡的最主要因素。尘土在早先仅被认为是携带细菌进入伤口的媒介而已，如今则发现尘土尚能干扰动物对细菌的防御能力而增加了感染的机会。尘依其粒子大小及有机物含量多寡又可分为数类，含 2 um 以下的小粒子的粘土最能引起伤口的感染，含 2 ~ 20 um 以上粒子的沙土则几乎不会为害。有关各种尘土对创伤的感染程度已用天竺鼠研究过：将天竺鼠做人工创伤，并给予不致引起感染的少量细菌；若同时给予等量细菌及尘土污染创口，则该动物本身抵抗力受抑制而引起感染。由实验资料显示，对同样创口给予 5 mg 的粘土时，只要含 100 个细菌即可引起感染，而未污染粘土仅给予同样细菌者，则须一万倍细菌量才能引起感染。

        粘土系由多种矿物质构成，包括 smectite ( montmorillonite )、mica 及 kaolinite，其中 smectite 最能导致创伤感染。创伤组织具有员电位，能吸引白血球；而 smectite 也具有负电位，能吸附到白血球表面而造成白血球的吞噬功能丧失，研究显示，少量含 smectite 的粘土即可完全抑制白血球的吞噬作用，同时血液中所含的非特异性杀菌物质，如 properdin，也完全受到粘土的抑制。

        粘土不仅如上述的干扰动物体天然的抗菌机构，也干扰某些抗生素的作用。粘土的负电位会与抗生素粘结或使之不活化，这类抗生素包括 gentamicin、kanamycin、streptomycin 及 neomycin。另外有一些抗生素不会与粘土结或不活化，如 penicillin、cephalosporins ( 酸性抗生素 ) 及 chloramphenical ( 中性抗生素 ) 等。因此，在治疗创伤时，如伤口受到粘土污染时，就必须选用酸性或中性抗生素才能收到治疗的效果。

三、伤口的残碎组织：

        在伤口的残碎肌肉看来比正常肌肉较暗色而缺乏收缩性、温度较冷且无血流。肌肉之变暗色系血红素及肌红蛋白转变成还原的去氧形式，此乃组织失去活性的最好指标。由许多的研究结果指出，失去活性的残碎组织必须清除，否则细菌易滋生长繁殖，并且白血球及抗体和杀菌药物均难穿透这些残碎组织发生作用。

四、扩创术：

        扩创术的主要目的乃在移去创口上的残碎组织、尘土及其他碎屑，使得细菌不易感染。扩创术的应用价值，由一超过 600 只兔子的创伤治疗研究中获得证实：将每只兔子的後肢割伤，伤口并弄得破碎，然後再污染上一克含有梭氏杆菌的尘土；伤口弄碎後，造成残碎组织坏死及厌氧菌的生长。实验中，如在兔子受创後 6 小时内将残碎组织清除，则死亡率由 55%降低到 15%，扩散术愈慢施行效果愈差；如在受创 6 ~ 18 小时施行扩创术，则死亡率与未行扩创术者相同，也就是在此段时间内有无施予扩创术均不影响创口本身的变化；如受创超过 18 小时才施予扩创术，则大都丧失了自愈的能力。

        局部使用配尼西林或 mafenide ( sulfamylon ) 亦能抑制细菌生长，减低受创兔子的死亡率。如在兔子受创後 2 小时，局部使用该二种抗生素之一於伤口，则死亡率从 100%降低到 0 ~ 60%。须注意者，局部应用抗生素是在受创後 2 小时即实施，如超过 2 小时再用药，则效果必然大打折扣。

        抗生素及扩创术联用具有协同作用。分别在受创後 6 小时应用抗生素及 24 小时应用扩创术时，则死亡率由原来分开应用时之 100%降至 60%。二者联用之效果可见一斑。

五、灌洗术：

        创伤部位通常须加以灌洗清除脏物及残碎组织。一般应用的灌洗液有生理盐水、氯化物、氯代偶脉 ( Chloroazadin )、杀菌皂 ( germicidal  soaps )、pH  isohex 及抗菌药液等。这些灌洗液中除少数抗菌药液外，杀菌的作用都很小。还有，冲洗的力量如太小，则清除作用就不好，像小於 2 u 的粘土粒子即冲洗不掉；冲洗力量加大时效果较佳，可以洗掉 2 u 或更小的粒子。

六、用於软组织创伤的抗生素：

        在大创伤并不能完全用抗生素治疗来取代扩创术。扩创术在创伤受到严重污染时施行的话，则该动物生存机会必然大增，即使在轻微的创伤也须要施行扩创术来控制细菌的感染。使用抗生素有一个重要原则，就是在受创後须尽快使用它，而且最好同时做局部及全身疗法。

        以胃肠外给药投予各种抗生素，到达创口所须时间不一，因此必须考虑选择何种抗生素能最快抵达创口。鉴於此，已有 13 种抗生素在使用於犬後测定其在新鲜伤口及受创 14 天後创口的抗生素浓度，最快抵达创口且有高浓度的抗生素是 ampicillin、penicillin、cephalosporins 及 tetracycline，较慢的是 carbenicillin、nafcillin、oxacillin、gentamicin、erythromycin 及 polymyxin 等。受创动物的年龄大小并不影响其速率。其他抗生素尚未有人予以测定。

        在另一个实验里，测定兔子受创後使用 penicillin 抵达创口的能力。大剂量静脉注射时，创口达治疗浓度的时间为 10 分钟，且能维持 6 ~ 8 小时；而血中浓度在注射後 4 小时即低於治疗浓度。penicillin 在抵达创口後可维持 21 天的疗效。

        创口的抗生素浓度绝对达不到血中初期的高浓度。一般在投药 1 到 2 小时，血中及创口浓度略等。其後，创口浓度即较血中浓度来得高。抵达创口较慢的抗生素消失也较慢。有一点很重要的是血中初浓度高的话，创口浓度才容易升高，所以采取静脉注射较为理想，肌肉注射也同样能达到效果；而口服效果较差。

        在兔子受创且污染含梭氏杆菌的尘土後，用 tetracycline 予以肌肉注射和局部应用两种方式比较疗效结果，局部应用的 88 只兔子中，只有 1 只死亡，而肌肉注射的 71 只中却有 36 只死亡。此因抗生素从注射部位吸收大约须要 30 ~ 60 分钟，然後再抵达创口且至有效浓度时，更须要较长的时间；相反的，局部疗法即很快地使创口达有效浓度。

        再谈抗生素联用，如并用 Neosporin ( Neomycin、Polymycin  B. Bacitracin ) 局部治疗亦甚有效。但须注意含 smectite 的粘土特别对 neomycin 有妨碍。

        动物在受创後 5 分钟到 1小时使用 oxytetracycline 皆有效，受创 4 小时再使用者无效。这是因为蛋白凝块覆盖在创口表面而阻碍了抗生素与细菌的接触。那麽如何来处理受创较久的创口呢？可以使用蛋白分解酵素来解决这些伤口的蛋白凝块。有人拿枯草杆菌产生的蛋白分解酵素来处受创的兔子证实此项事实。此酵素在创口分解蛋白凝块，效果比用生理盐水冲洗好。分解後，抗生素就更容易扩散进入创口。

        最近正在使用的酵素依其作用大小列於表 1。其消化凝块的能力与创口的污染程度有关。有些酵素制剂本身即含有抗生素成分，如 Biozyme 及 Elase；其他酵素制剂则须另外添加抗生素使用。各种酵素制剂的用法不同，一般口服效果比局部使用差，但都能维持 8 ~ 24 小时的作用。应用酵素分解创口凝块後，立即以抗生素行局部或全身治疗。

表 1.   酵    素     制    剂

七、用於骨折的抗生素：

        复合骨折与软组织的创伤一样，必先须清除骨折部位的碎裂组织，并加以冲洗乾净，然後尽快以抗生素治疗，至少给药三天以上。根据研究，犬受创引起的骨血肿，给予 25000 单位／公斤的 penicillin，以静脉注射较肌肉注射较易得到疗效，在血肿的杀菌浓度可维持 8 小时之久。另外一个研究人的复合骨折结果谓约有 70%会感染到细菌；在这些细菌中，有 60%是革兰氏阳性菌，40%是革兰阴性菌，革兰氏阳性菌包括葡萄球菌、链球菌、枯草杆菌、类白喉菌及其他；革兰氏阴性菌包括大肠杆菌、克雷白氏菌、大肠菌、绿脓杆菌及变形杆菌。所有革兰氏阴性菌都对 chloramphenicol 及 gentamicin 有感受性，而大部份的革兰氏阳性菌及阴性菌都对 cephalothin 有感受性。

        同样以抗生素治疗，复合骨折的感染较软组织创伤的感染疗效要差，这是因为骨折里的纤维素及蛋白凝块比较不易清除，细菌容易残留在内部的缘故。

        有一实验：犬股骨先以碎玻璃割伤，再将有病原性的葡萄球菌注入骨髓，其中一部份犬在割伤股骨前 8 小时即先给 cephaloridine ( 20 mg／kg )一次，另一部份犬则在割伤股骨後再给予该抗生素，结果前者都没有发生骨髓炎，後者全部发生骨髓炎。当然割伤後是愈早给药愈有疗效。

        以葡萄球菌感染引起的骨髓炎为例，抗生素的联用效果比单一抗生素要好得多。在感染 14 天的兔子及 28 天的兔子分别用 rifampin、gentamicin、sisomicin、cephalothin 及这些抗生素联用来治疗，至第 70 天剖检。结果使用单一抗生素治疗者，其治愈率有 5%到 55%；而对感染 14 天给予 rifampin、sisomicin 及 cephalothin 联用治疗者，完全治愈；感染 28 天时给予 rifampin 及 sisomicin 联用者，治愈率达 95%，给予 rifampin 及 cephalothin 联用者，治愈率亦达 90%。采取在一联用方式均须含 rifampin，因由葡萄球菌引起之骨髓炎，rifampin 是唯一能进入骨髓并杀死细菌的抗生素，不过不能单用此抗生素，它很快就会让细菌产生抗药性。至於 sisomicin及 gentamicin 皆属氨基糖鶧类抗生素及广效性抗生素，二者可互相代替。cephalothin 及 cephaloridine 作用相似，亦可互相代用。上列抗生素详见表 2。

表 2.  骨  折  治  疗   用  之  抗  生  素

八、用於腹部创伤之抗生素：

        由於腹部创伤常常波及肠道而受到肠内容的污染，使得後果转为严重，所以必须立即给予全身性及局部性的抗生素治疗。以人的结肠手术为例，术前先给予抗生素者，有 11%的病人感染；术中给予者，有 57%的病人感染；而在术後给予者，则有 70%的病人感染。

        抗生素的选择乃基於感染细菌之种类而定。大肠杆菌及肠球菌为嗜氧菌，对氨基糖鶧类抗生素 ( 如  gentamicin、kanamycin、amikacin 及 neomycin ) 有感受性；梭氏杆菌及类杆菌为厌氧菌，对氨基糖鶧类抗生素有抵抗性，而对 lincomycin 或 clindomycin 有感受性。在小肠前段的细菌通常为嗜氧菌，而在回肠末端及结肠、直肠内，厌氧菌则较嗜氧菌多。单胃动物胃内通常是无菌的。选用抗生素治疗腹部创伤就须考虑上述的各种情形而定。

        因为没有一种抗生素能同时对嗜氧菌及厌氧菌皆有效，所以必须采取抗生素的联用。clindomycin 及 lincomycin 对厌氧菌及一些革兰氏阳性的嗜氧菌有效，但对大肠杆菌无效，此可由 neomycin 及 lincomycin 之联用而解决。Penicilin、cephalosporins 及氨基糖鶧类抗生素对厌氧菌无太大的作用，tetracyclines 则有中等的作用。马、牛、羊等的结肠内厌氧菌甚少，所以还可用氨基糖鶧类抗生素来治疗肠管後段的感染；而犬、猫及其他动物的结肠内有大量的厌氧菌，必须联用 lincomycin 及氨基酸糖鶧类抗生素才能奏效。

        另外很重要的一点是采取局部疗法。比如用 0.5% neomycin 溶液局部治疗，在 1 分钟内即可杀灭大部份的嗜氧菌，对於局部创口的细菌污染有很大的灭菌效果。Neosporin 也是专为局部治疗用而发展出来的抗生素，灭菌效果亦佳。

        ( 译自 Modern   Veterinary  Practice , April , 1980. p. 307 - 312 )

现代畜殖第十四集( 69年7 ~ 12月 )、69年7月号 ( 26 ~ 30 )

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