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尊重动物生命
犬猫疾病防疫手册(十一)
莱姆病
一、前言
莱姆疏螺旋体病(Lyme borreliosis)又称莱姆病(Lyme disease)，是由伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)所引起的人畜共通传染病，可经由Ixodid属病媒蜱而传播，因发病多、流行广、危害大而引起世界各国普遍重视。目前的传播病媒蜱大多数是Ixodid属，如I. dammini、I. scapularis等。野鼠是本病第一个被发现的天然保菌宿主，而後浣熊、鹿也证实可成为保菌宿主，野鸟更可随季节性移而将本病传播至远方；犬、猫、牛 、羊，及马则可携带病媒蜱，致增加畜主及农牧工作者感染的危险性。因此如缺乏对莱姆病的认识，且其临床症状又与其它疾病类似，导致本病常被误诊或治疗不当而延误病情。对於如何检测出家畜是否已感染莱姆病，美国公共卫生机构及兽医师们有相当大的兴趣，特别是犬，因居住环境与人相同，且比人更容易接触到本病原，因此有学者建议将犬视为一种监视动物来侦测某地区是否有莱姆病的感染，因美国的犬莱姆病流行情形与人莱姆病的流行相关，且犬姆病在同一地区发现的病例数亦有随人莱姆病例增加之趋势。
1976年Steere首次报告美国康乃狄克州的Lyme、Old Lyme及East Haddam三个城市爆发了一种传染性疾病，19名孩童及12名成人经诊断为幼年型类风湿性关节炎，另根据其发生的季节(晚夏初秋)、关节炎出现前一个月有昆 叮咬的皮肤症状--慢性移行性红斑及高度流行性等特徵，而推测此病为一种以昆 为媒介的传染病。病原菌於1982年由Willy burgdorfer从来自丹敏硬蜱(Ixodes dammini)的中肠中分离并确认之，而在1984年才由明尼苏答大学的Johnson，鉴於对Willy burgdorfer的尊敬，而将本菌命名为Borrelia burgdorferi。
(一)病原体
引起莱姆病的病原体为螺旋体菌科，疏螺旋菌属的Borrelia burgdorferi sensu lato，本菌呈细长螺旋状，长约7~20μm、宽约0.2~0.3μm，具有可弯曲之细胞壁，鞭毛位外层膜及细胞壁之间，此特殊的内鞭毛构造使本菌可呈现特异弯曲蛇行运动，且具有高度的侵入特性。本菌具微嗜氧性，在30~34℃适宜培养温度下，一世代时间是720小时、疏螺旋体菌的螺旋比其它病原性螺旋体菌较为疏松。目前已知B. burgdorferi s. 1至少有3种基因种(genospecies)是属於人的病原菌，如B. burgdorferi sensu stricto、B. garinii及B. afzelii，每一种基因种所产生的临床特徵各有不同，在日本最近也从卵形硬蜱(I. ovatus)分离出一新基因种B. Japonica，但此并非人之病原菌。
(二)流行病学
莱姆病的病原菌--伯氏疏螺旋体广泛分布於北半球，且在北美洲的美国已超过40州，所有欧洲及亚洲国家皆有病例。在澳洲虽有类似病例报告，但目前并未从病媒蜱、野生动物及人患者中分离到病原菌。本病主要藉由Ixodes属硬蜱作为媒介，在人及动物之间传播。其它噬血性的昆 如跳蚤、蚊子、马蝇、鹿蝇等偶而也会成为传播媒介。
为确实掌握美国莱姆病流行疫情，美国疾病管制中心(CDC)於1982年开始进行疫情监测，并於1991年1月将该病列为国家法定报告及监测传染病，投入的研究力量及报告病例数均居世界首位。於1983年至1986年间共计5,016个人病例报告，主要来自全美31州，86％病例集中在7个州，63％病患发生於夏季，其中有52％病患有蜱叮咬史，91％患者有慢性移行性红斑(ECM)。另於1994年1月至8月20日间病例报告累计数达5,946例，居全美特殊报告传染病第五位，主要也是发生在7州。在犬方面，Magnarelli及Burgess等人曾针对美国莱姆病流行地区畜犬进行血清学调查，发现健康犬血清抗体阳性率在24~53％，且同一流行地区犬莱姆病血清阳性率高於人类。
日本及中国大陆莱姆病疫情尚无官方正式调查资料，但亦可由文献报告中得知：自1987年Kawabata发现日本首例人莱姆病後，以北海道发生最多，其它地区为散发，矶贝惠美子(Emiko isogai)等曾於1991年报告北海道地区健康人、家畜、野生鸟兽之莱姆病抗体阳性率约在5％~25％；日本莱姆病病原体媒介者以全钩硬蜱(Ixodes persulcatus)及卵形硬蜱(Ixodes ovatus)最多，其伯氏疏螺旋体保有率有10％~50％左右。在中国大陆，直至1985年，艾氏等在黑龙江省海林县调查森林脑炎时注意当地莱姆病病例，进一步证实当地为莱姆病疫区。目前已知在黑龙江、吉林、河南、河北、山东、福建、安徽、新疆和内蒙自治区均有病例记载。1986年在林场进行流行学调查，ECM的侵患率为8.4％。病例以5~6月多见，且均有蜱叮咬史。神经异常和关节炎的流行率分别为4.6％和6.6％。抽样采集321人的血清，其抗体阳性率为19％。
至於台湾地区犬莱姆病血清盛行率，据笔者於1993年9月至1994年9月间调查本省7县市地区家犬，结果显示血清平均阳性盛行率为9.5％(66／696)。血清阳性犬只多集中於台湾东北部地区，依不同地区分析就诊犬族群其抗体盛行率，以花莲地区34.5％(20／58)最高，台东地区12.5％(6／48)及台北地区12.3％(12／98)次之，高雄地区3.8％(7／184)最低；同时依年龄分析，幼龄犬抗体盛行率为3.2％(7／220)比老龄犬的16.5％(40／242)为低；但在犬性别间并无统计学上差异。
二、症状
感染莱姆病的患者会出现多种临床症状，主要分为四大类：皮肤症状、神经症状、心血管症状及关节炎等。动物的临床症状不如人那麽多样化，也较不明显。
人的临床症状：人的莱姆病可分成三个临床症状期，并非所有时间都会出现。相反地，各临床症状会有重叠，前两期会在感染後几周或几个月发生症状，第三期或称晚期症状则会在6~12个月或几年後才出现。早期症状通常会自我局限，晚期则呈现慢性及进行性症状。
早期典型症状为在病媒蜱叮咬後3天至16周会在叮咬处出现慢慢扩大的红斑，称之为移行性红斑(Erythema migrans)，但在几周或几个月即自然消失，偶而发现出血性或无移行性红斑，甚至也会出现类感冒症状，如疲劳、轻微头痛、肌肉关节僵硬、疼痛及轻微发烧症状。持续扩大的红斑最後发展成边缘较红的环状圆，然後整个皮肤病灶慢慢消退。
第二期症状约在几周或几个月後可能侵犯多种器官；心血管症状可能会在感染後2至3周後发生。症状包括晖眩、虚弱、心律不整、血管炎、心内膜炎、心肌炎、心衰竭及房室阻断(Arterioventricular block)等。神经症状则在皮肤病变发生的1个月後出现，症状包括脑膜神经根炎(Bannwarth's syndrome)、脑膜炎、脑神经炎(特别是颜面神经)、丛神经炎、脊髓炎、脑炎、脑血管炎等。
第三期慢性症状可能在感染後几个月至几年发生，美国罹患移行性红斑患者若未治疗，则约有60％会出现单侧性关节炎。膝关节最常受波及，每年约有10％~20％病患遭受到末期关节炎间歇性的侵害。其他如慢性萎缩性四肢皮炎(Acrodermatitis chronica atrophicans)则是欧洲最常见的症状。
犬的临床症状：犬莱姆病的临床症状可分为急性及慢性。急性感染会出现发烧、食欲不振、昏睡、淋巴腺肿大、突发性僵硬、跛行、疼痛等现象。急性感染犬通常不会有关节肿胀且经常查不出疼痛来源，跛行多呈间歇性且常会转移。慢性犬莱姆病初期临床病徵可见到反复间问歇性非糜烂型关节炎，且常波及二肢以上，一般常发生在肘骨及腕骨。感染犬并不出现慢性移行性红斑(Erythema chronican migrans；ECM)，但仍会有皮肤红斑及出血；另有其它症状如完全心传导阻断、丝球体肾炎、肾小管损伤及心肌炎等病例报告。大部份流行地区的犬只，经红清学检查皆呈阳性，此显示先前曾受感染但并无症状出现，据估计此无症状型中有30％~50％的犬，将会出现临床疾病。猫的临床症状：在流行地区的猫身上常见到Ixodid属蜱的稚蜱，尤其是在眼脸周围，然而与猫莱姆病相关病徵的报告却很少，但血清检验阳性的猫若有发烧、关节疼痛及葡萄膜炎时，就应怀疑是否为莱姆病，特别是曾被蜱叮咬过的猫。
三、诊断
如前所述，莱姆病所具有特殊的某些症状，常被当作诊断的依据，在人方面，最典型的症状为慢性流行性红斑(ECM)及单侧或双侧贝尔氏麻痹(Bell's palsy)，在疫区若有类似症状出现，即可能已感染莱姆病。虽然动物方面有关莱姆病的资料较少，但前述的各种症状，也可提醒兽医师在疫区诊断疾病时应注意是否为莱姆病。莱姆病的诊断，目前最可靠的方法乃是从病患或病福身上分离出伯氏疏螺旋体，但此菌不仅十分难分离，且耗费时间，一般很少用此方法来诊断。
血清学是目前最简单、最常用的辅助诊断方法。目前已发展出多种检测人抗体检验方法，包括：抗体撷取法(Antibody capture)、西方免疫转印法(Western blotting)、酵素结合免疫吸附法(ELISA)及间接萤光抗体法(IFA)等，但在检测犬之抗体方面，其中抗体撷取法目前尚未适用於犬；其中间接萤光抗体法(IFA)最早被用来该断莱姆病，而西方免疫转印法其敏感度及特异性最高，但操作上较为复杂耗时，也须专门技术操作及判读，较适於最後确诊用；酵素结合免疫吸附法(ELISA)是目前最常使用者，在敏感度、专一性皆颇高，且又简单、快速，目前已有商品化产品在台问市，但缺点是成本较高。酵素免疫分析法及间接萤光抗体法已广泛使用於临床及流行病学上的研究。在所有血清诊断方法中，敏感度及专一性方面均有所限制，虽以达到理想，且无一定的标准。为解决此一问题，乃应用分子生物学技术选殖出可表现释放特异性蛋白质的基因，此蛋白质乃由自然状况下感染伯氏疏螺旋体所表现的，并且具有高度免疫原性，因此使用此重组蛋白质作为免疫血清诊断工具，可提升其敏感度及专一性，也是未来发展成标准化诊断试剂的一个新方向。
聚合鶣链反应(Polymerase chain reaction)已发展成诊断莱姆病的重要工具，但本法之诊断价值仍在评估中。一种针尿中侦测伯氏疏螺旋体抗原试验法，已成为实验动物有用的诊断工具，但用於人之诊断上尚待诊实，目前也可用镀银染色及免疫化学染色技术，进行伯氏疏螺旋体样品生检，但一般在组织中的螺旋体菌数目相当少不易检出，结果也很难判定。
莱姆病如同大部份疾病，愈早发现，愈容易治疗。到目前为止，一般以抗生素治疗效果不错。伯氏疏螺旋体对四环素类药物较敏感，但对青霉素类药物则有中度抑制作用。
第一期莱姆病的治疗，主要是治疗移行性红斑。一般使用四环素类药物十分有效，红斑在治疗後几天至几周内就会消失。即使不治疗移行性红斑和相关的类感冒症状亦会自然消失，但抗生素的治疗仍可降低疾病进展的危险性，并解除现有症状及病徵。一般使用Doxycycline、Amoxycillin、Cefuroxime及Ceftriaxone是治疗第一期莱姆病最有效的药物，Minocycline及Azithromycin也有效，但Erythromycin则不太有效。第二期的早期神经性疏螺旋体莱姆病最佳的治疗药物是Ceftriaxone，静脉注射Cefotaxime治疗也是很有效的替代性药物。第三期莱姆病主要治疗莱姆关节炎，使用Benzathine penicillin及高单位静脉注射Penicillin可得良好效果，Ceftriaxone、Cefotaxime也有效。早期感染一般须治疗2~3周，晚期感染则须治疗1月至几年之久。
由人类莱姆病治疗的经验可知，不适当的治疗将导致疾病恶化或进行至更严重的莱姆病型态。一般罹患慢性或复发生性莱姆病动物之治疗，通常建议需4周以上的疗程。Tetracycline在犬、猫的剂量为25mg／Kg体重，每8小时口服一次，Doxycycline为10mg／kg体重、每天口服一次，但治疗慢性关节炎或中枢神经疾病以Doxycycline较为有效，其它如Amoxicillin剂量为22mg／kg体重，每12小时口服一次，Cephalexin为22mg／kg体重，每8小时口服一次，亦可有效治疗莱姆病。
五、预防
预防感染莱姆病最简单的方法就是避免在病媒蜱活跃期到疫区，但对人及动物而言，这是很不实际的方法。由於病原菌的传播多在叮咬人畜24小时以後，所以加强对病媒蜱叮咬的监视，在被病媒蜱叮咬後24小时内将壁虱移除，即可预防被感染。在人方面，进入森林区或草地区，尽量穿着浅色衣服，穿长袖长裤，将长裤扎入袜子中可以防止被病媒蜱叮咬或方便发现身上的病媒蜱。在动物方面，野生动物、野鸟较难控制。居家宠物要定期检查并移除身上的病媒蜱，持别是犬，由於其与病媒蜱接触的机会很大，感染莱姆病的机会也比人大的多，且其血中抗体浓度比人高，较易侦测，所以加强犬莱姆病的侦测，直接就可帮助人的莱姆病之监视。
使用驱 剂是另一种选择方法，一般常用的驱 剂有两种：DEET(N,N-diethyl-toluamide)及Permethrin。DEET是直接涂抹在皮肤上，不具防水性且可能具有引发失眠、易怒、昏迷等神经作用。Permethrin是目前最有效的杀疥 药，但价格昂贵，直接喷 在衣物上可具防 效果。耶鲁大学及哈佛大学公共卫生学院之研究者希望将疫苗加入植物中或水源中给野鼠摄食以控制莱姆病。若鼠类不再感染伯氏疏螺旋体，病媒即不受感染，莱姆病就不再继续传播。
使用疫苗，也是一种预防方法。疫苗可以直接利用减毒或经Thimerosal不活化处理的伯氏疏螺旋体；或将表现出伯氏疏螺旋体之OspA的大肠杆菌，或OspA单独使用制成疫苗。目前已有以伯氏疏螺旋体制成的犬用死菌疫苗上市，效力仍在评估中。另有OspA制成的人用疫苗目前仍在发展中。
预防与控制莱姆病最重要的工作即加强民众对莱姆病的认识，让民众对病媒蜱及可能出现的临床症状提高警觉。随着对莱姆病的更加了解，早期确认，早期诊断与治疗，将会减少晚期的并发症，血清学诊断方法、病原菌分离技术、最新的抗原侦测法的改善等，将有助於更早期、更准确的诊断，以期能作到更完善的防治。
六、公共卫生
莱姆病现已成为美国最普遍的 媒疾病，美国疾病管制中心(CDC)的Robert craven及David dennis曾报告1982年至1991年病例数已超过40,000例，且在1986至1991年间所有报告的 媒疾病中，有81％的病例是莱姆病。至1993年，CDC的统计1992年病例指出莱姆病已占美国 媒疾病的90％，累计病例数已达9,677例。人莱姆梳螺旋体病的盛行率不断增加，部份由於小心监视及新检验技术的改进或农村地区逐渐都市化，人们接触病媒蜱的机会增加。
现在并无证据显示伯氏疏螺旋体可在犬或猫或其它家畜及它们的畜主间直接传播，但狗比人更有机会感染到本病原菌，主要因素接触病媒蜱的机会较多且被叮咬後往往无法去除病媒蜱的吸附，另在无临床症状狗也可发现螺旋体血症，且也可能经由居家宠物，如犬、猫将已感染伯氏疏螺旋体的病媒蜱带入居家环境及社区中。在流行地区人及狗同样生活於相同病媒蜱感染的环境中，这可能是人类感染莱姆病最常见的来源，也有人认为犬尿液可传播伯氏疏螺旋体，这也同时提供了公共卫生防范措施上另一应行重视的传染途径。
七、幻灯片、照片(略)
八、参考文献
1. 艾承诸。莱姆病在中国的发现和研究。中华民国微生物学会第二十五次年会暨学术研讨会。1991；4：34.
2. 佐藤七七朗。莱姆病。日兽会志。1993；46：289-293.
(馀略)
家禽世界现代畜殖合订本(p.17～22)─严一峰、九八年十一期
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