香港1997年发生流行性感冒之回顾

        流行性感冒(下称流感)是由流感病毒(Influenza virus)引起的一种急性呼吸道传染病，主要通过飞沫传播，具有高度的传染性。流感的流行没有明显的季节性，只不过冬末春初稍稍增多而已，此次香港发生的流感有些特殊，原来只在鸟禽类流行的疾病，现在已经变成"人畜共患疾病"了，对此我们应该给予足够的重视。

流感病毒变异是一个最大的特徵

        流感病毒极易变异，人群对於变异後的"毒株"缺乏免疫力，如不及时控制，每易引起爆发、流行或者大流行，例如：1933~1945年原本病原体为流感病毒，"甲型"(Influenza A uirus)，1946~1957年就变异为"亚甲型"(A₁)，1957~1968年 再度变异为"亚洲甲型"(A₂)。又如，1968年7月在香港发生的一次流感流行，并於六个月之内波及世界上许多国家，系由一株与以前毒株有很大抗原性差别的亚洲甲型流感病毒(A2／香港／68)所引起；1972年在上海地区的"亚洲甲型"流感病毒流行，若与1968年的毒株相比，抗原特性上又有了某些变异等。

        流感病毒分为甲型、乙型、丙型和丁型(Influenza virus A、B、C、D；又D型也有叫做Parainfluenza type I virus，副流感病毒I型)；其中亚甲型及亚洲甲型(A₁、A₂)都是甲型的异变。流感病毒的四型之间没有交叉免疫，而且免疫力持续时间极短暂；有调查研究显示，流感病人恢复还不到半年的时间，又可感染上同型病毒。

        大流行一般皆由甲型或其亚型病毒所引起，乙型病毒通常引起局部的小流行，丙型及丁型大多是造成散发病例。由於流感病毒(特别是甲型)表面结构有血凝素和胺酸鶣两种成份，二者可单独变异，而且各有各的抗体，大约每隔十年至十五年左右，抗原结构就发生一次较明显的变异。流感的大流行往往是突然发生的，蔓延颇迅速、感染者众多、流行过程短等特徵；感染一般先发生在集体场所，大流行时每次约有20~40％发病，个别单位可高达50~80％。香港去年(1997年)发生的流感，原来只是「家禽流感病毒」，此次又发生在人群当中，这显然是一次新的突发变异的毒株；万幸的是：此次没有引发大的流行。

首发病例之後又有陆陆续续的人患病

        1997年5月间，有一个三岁男孩因呼吸道感染而住院，不幸於5月15日死亡；後来经过美国"疾病控制中心"(CDC)反覆检查，结果证实是因「A(H5N1)型流行性感冒病毒」感染而死，这一消息是8月间由CDC公布的。此男孩後来并发肺炎，最後可能因为雷氏症候群(Reye's syndrome)而去世(这或许与其服用阿司匹灵有关系)；该患儿在发病之前曾和鸡只有过接触。

        A型及其亚型流感病毒主要侵犯人类，但H5及H7等则以鸡只为主，也就是通常所说的「鸡瘟」(国际上直到1981年才把鸡瘟改成家禽流行性感冒)。鸡只患病後，潜伏期和发病期都很短，可有呼吸困难、食欲不振、下痢、停止产卵或蛋壳软化，几乎可以达到100％的死亡，也没有疫苗预防。此次所发生「A(H5N1)型流感病毒」，亦称「家禽流感病毒」或「鸟型流感病毒」，原本是只发生在家禽及候鸟中的疾病，是一种高病原性流感病毒，其它地方并无个案报告，而只发生在香港，因此世界卫生组织(WHO)以及其它国家都非常注意。

        的确，由於至目前为止所发现的病例皆为"住院"的，一般来说病情都比较严重；比较轻的或有个头病脑热经一、两天就过去的，也用不着看医生，此类人还是个未知数，不知道有多少。截至到1998年2月间，共有住院病人19例，其中5例     死亡。就性别来说，男性8人、女性11人；男女之比大约为1：1.4，女性稍多。从年龄上比较，以幼童为多，6岁以下者共有10例，占52.6％；当然，各年龄组都有发病，详见表1。

表1、香港发生A(H5N1)型流行性感冒的年龄比较

        另外，香港卫生署与美国疾病控制中心合作，於1997年12月27日还公布了与病人密切接触者的情况。所谓"高危险群"民众包括：患者之家人、学校的师生、负责照顾病人的医疗人员、化验室之检验工作者、病人同一街道的邻居、工作上与家禽有关的人等等，合计共502人，都作了A(H5N1)型流感病毒抗体的检测。根据初步的检本结果发现，在502名受检民众中，有9名H5N1禽流感抗体呈阳性反应，大约占1.79％，可是都没有临床症状。在此9名抗体阳性个案中，1名为照料患者的医师，1名为检验工作者，1名为接触过禽类的学生，另外6名皆为养鸡业者。香港卫生署与美国疾病控制中心初步结论认为，人类的传染途径可能为：1. 暴露於受H5N1病毒感染的家禽；2. 暴露於直接的H5N1病毒；3. 暴露於感染H5N1病毒且已发病或未发病的病人。

        香港卫生署还强调说，目前最可能的传染途径是接触过家禽的粪便，至於经空气传染或者人间传染之可能性甚低，一般认为，当一种新的流感病毒发现时，不只会使人患病，而且还会在人群中以"人传染给人"的方式散播时，才可能引发世界性(起码是一个广泛的地区)大流行；眼下只是局限在一个小的地理区域中，而且人传人的证据甚低，所以不会有多大问题。

禽型流感病人的症状和治疗

        一般来说潜伏期都很短，很快发病。发病後与其它的流行性感冒并无太大区别，当病毒在上呼吸道的上皮细胞内繁殖时，局部出现水肿、充血及表浅溃疡等卡他性病变，因而临床上出现发烧、头痛、畏寒、乏力、全身酸病等症状。於病程早期，可出现鼻塞、流涕、咳嗽、喉咙病等；在全身症状和发热消退时，呼吸道症状常较显着。部份患者可出现食欲不振、恶心、腹痛、腹泻或便秘等消化道症状。较重者也常常并发肺炎或其它疾病。流感伴发肺炎时，是一种浆液性出血性支气管肺炎，有红血球外渗、纤维渗出物及透明样膜的形成，多由病毒性或细菌性引起；後者包括肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌或流感杆菌等。临床上可出现高热不退、呼吸困难、紫绀、阵咳、咯血等症状，X线检查两侧肺部可呈散在点状或絮状阴影，数日内融合成为小片或块状阴影，病程可延长至3~5周。少数患者可因全身中毒症状严重、成人呼吸紧迫症候群(adult respiratory distress syndrome；ARDS)，肾衰竭或其它病患而死亡。

        对於病人应着重於护理及并发症的预防工作，多饮水、卧床休息。对於有高热、烦躁者可给予解热镇静药(在十二岁以下且已出过水痘或得过流感者最好不用阿司匹灵，免得导致发生雷氏症候群)；对高热显着和呕吐剧烈者应予补液。在病程中应注意观察病情的演变，特别是儿童及老年(後者往往有心血管疾病或慢性呼吸道疾病)，应当及时采取相应的措施，并积极预防并发症或继发感染的发生。有继发性细菌感染时，须及早使用适宜的化学药物或抗生素；并发肺炎时按肺炎综合疗法处理之。正像1967~1969年一样，A₂型流感(香港株)流行期间用金刚烷胺(Amantadine，又名三环癸胺或简称金刚胺)有效，此次H5N1禽型流感病毒亦依然如此。不过，一般认为此药并不适合作为"预防药物"来使用，否则可以引起抗药性，以及神经系统和消化道方面的一些副作用；最好是应在流感的初期服用(比如在一、两天之内)，才能更有效的控制病情。此外，香港的卫生医疗界还发现，用金刚乙胺(Rimantadine，又名α-甲基金刚烷甲胺)亦可以控制H5N1禽型流感病毒的病情；他们认为，此药只能控制A型流感病毒，对於其它的(如B型、C型)引起的流行性感冒似无作用。

        我们先前提到过，首例三岁的男孩是因为"雷氏症候群"而死，何为雷氏症候群(亦有的称其为"肝变性─脑病症候群"或"脑病并发内脏脂肪变性症候群")？未病的病因未明，可能同病毒感染、中毒、过敏、代谢障碍等有关。该病大多见於1~10岁儿童，个别的年龄还不及6个月。前驱期多有上呼吸道感染(约占50％)，少数为胃肠道症状(通常是数日~数周)；其後，可出现反覆地呕血或吐血、发热、意识障碍(嗜睡、谵妄或昏迷)，惊厥，去大脑强直等。与此同时，肝脏肿大，肝活检提示：肝细胞脂肪变性。血液白血球增多并伴有中性粒细胞增高、低血糖、高血氨、代谢性酸中毒、血清麸-草转胺鶣(GOT)与麸-丙转胺鶣(GPT)升高、尿素氮增高、脑脊髓液压力上升、糖减少；脑电图为弥漫性高幅慢波伴阵发性放电。当无对付的办法，充其量是解决脑水肿及肝功能衰竭问题，死亡大约达到三分之一。

        首发病列死亡之後，去世者中大多数是成年人，有一位54岁的男性，初期有发热、咳嗽、头痛等感冒样，後来该人患了肺炎，11月24日前来住院，12月5日因肾衰竭而死亡。有一位13岁的女孩，11月26日住院，因为有肺炎以及成人呼吸紧迫症群，一直住在加护病房中，後来终於因并发症而死。有一位60岁的妇女，初期也有感冒样症状，化验检查已证实有H5N1禽类流感病毒呈阳性反应，1月14日死亡。总起来说，死亡者有二男三女，与患病人数男女之比相差无几。

各个方面所采取的因应措施

        这次香港当局(主要是卫生署)等有关方面，大力进行了宣传教育和监测工作。自1997年8月份，经美国疾病控制中心证实了第一名人类感染H5N1禽类病毒後，除了立即发布新闻告知了大众外，并针对後来一些病人所接触过的亲友、朋友、学校师生做血液检查，以期找出病例及可能的传染源；同时，除了原来的65家医院外，於12月份又通知私人开业医师的通报责任，以便及早地发现病例。对於高危险人群，如果一有"感冒"症状，应尽速就医并进行血液检查。除使用"一日快捷法"(one-day quick test)对疑似病例做第一次检验後，将检材送至美国疾病控制中心做第二次检验和确认(美国CDC有专门人员负责香港地区此次发生流感的工作)。香港卫生署等并制定预防办法，以期教育民众如何防范和降低民众的恐慌感。香港卫生署还与农渔、环保等联合成立了跨部会的合作，严格检查由大陆运去鸡只、清洁养鸡场等卫生措施，以防鸡只再感染H5N1禽型流感病毒。最後，还下决心从1997年12月29日起，全面销毁香港地区的一百二十万至一百三十万只鸡；除此而外，将继续扑杀学校饲养的鸡、鸭、鹅、白鸽等，同时将侦测香港地区内的其它鸟禽类，以彻底杜绝H5N1禽类流感病毒。

        香港与台湾往来密切，根据台湾预防医学研究所日前发布的疫情报告，自1997年9月份开始，台湾南、北两部份皆分离出流行性病毒。9月份在大台北地区共取得检材46件，分离出3株A型、1株B型流感病毒；南部地区则由106件检材中，分离出3株A型病毒感染，在流感发生最高峰时期的10月份，大台北地区从61件检材中分离出4株A型流感病毒，而南部地区也由96件检材中分离出4株A型流感病毒。11月份又从大台北地区72件检材中分离出2株A型流感病毒，也从南部地区78件检材中分离出28株A型流感病毒；12月份则分别从59件检材中发现9株A型病毒和从45件检材中发现5株A型病毒。台湾地区从去年9月份起即已出现流感病状的患者，其中大部份皆系"A／武汉／359／95／(H3N2)"、少部份是"A／台湾／1／86(H1N1)"及"B／广东／8／93"等引起；除了A型和B型流感病毒外，有些病人是由柯沙奇A9病毒(Coxsackie virus A9)、肠病毒、腺病毒等所引起；对於香港"A(H5N1)型流感病毒"尚未波及台湾，但学者们注意到，不可大意，必须进一步严密监测。

        一般来说，目前的疫苗只含有流感的三种病毒株，两种属於A型流感病毒的H1N1及H3N2二种亚型，另一种则为B型流感病毒株，此三种流感病毒是去年冬天北半球最有可能流行的病毒株。英国在十一月、十二月份已分离出来A流感毒株，且与上述三种中的两种均相类似，因此这些疫苗对於北半球的英国来说，去年冬天流感流行乃是最好的保护方式。万一有证据显示，香港的此次A(H5N1)型流感病毒在人群中传播开来，则上述疫苗说不定也许有用。

        世界卫生组织的官员表示，自从香港流行禽类流感病毒之後，已将"H5N1检验用工具包"(H5N1 Test Kits)分送到在全世界的110个"流感监视中心"(Flu surveillance centers)，以防止可能的全球性爆发流行。该组织专门负责流感流行的丹尼尔．拉万奚医师(Dr. Daniel Lavanchy)针对香港新近发生的疫情说：现已发生禽类流感病毒的8名确定病例和2名疑似病例(根据12月20日的统计数据)，但是这些统计数据并不足以构成对公共卫生的威胁，世界卫生组织并没有建议在香港或者其它地区实施旅游限制。因香港的预防监测工作增多，感染人数还会相应地增多；香港已采取一切必要的措施，确保鸡只的健康，因此应不会对香港或外地居民造成威胁，但拉万奚医师强调说，这些只是预防性措施。目前世界卫生组织尚不准备生产预防H5N1禽类流感病毒的疫苗，然而做好了前期准备，以防该病毒转变成人可以传染人时再行使用。香港卫生当局对该起事件的处理以及与世界卫生组织之合作是令人满意的，世界卫生组织并将继续监控各方面的情况。最後拉万奚医师认为，香港在销毁全港鸡只後，还应该继续监测其它鸟禽类，一旦确定没有H5N1禽类流感病毒後，再考虑输入鸡只。

        中国方面自1997年8月间获知消息後，一直严密地监测有无鸡只流行性感冒的发生，但始终未能发现，一直到现在；於是，从1998年一、二月起又恢复了对香港的鸡只供应，但此次需要经过两道手续的检疫工作，一次在中国大陆，另一次在港区，以示对香港民众的共同高度负责。

家禽世界现代畜殖合订本(p.35～40)─石城、九八年五期

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